Il dossier AIFA “Dalle terapie a taglia unica alle cure su misura” analizza i punti cardine della rivoluzione dei farmaci di precisione, con un occhio di riguardo alla popolazione anziana
Dialogando di medicina di precisione si traccia sovente il paragone con l’universo della sartoria, descrivendo farmaci mirati e terapie avanzate come abiti cuciti su misura, anziché indumenti disponibili in varie taglie nei negozi. Ma quante persone sono entrate nella bottega di un sarto per farsi fare un vestito e conoscono la differenza tra un prodotto nato intorno alle proprie misure e uno che vi si adatti bene? In fondo le boutique vendono abiti firmati dentro cui il cliente può sentirsi bello come un divo di Hollywood e vedere esaltata la propria fisicità. A quale scopo, dunque, cercare un abito su misura che ottenga lo stesso risultato, magari a un costo più elevato?
Nei giorni scorsi l’Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA) ha diffuso un dossier dal titolo “Dalle terapie a taglia unica alle cure su misura” nel quale si afferma il ruolo emergente della medicina di precisione, la sola capace di offrire soluzioni personalizzate in base alle caratteristiche individuali del singolo malato. Col termine “medicina di precisione” si intende, infatti, un modello che ha il potenziale per rinnovare l’offerta sanitaria, passando da uno schema basato su tentativi (ed errori), ad un altro capace di formulare diagnosi precise e mettere a punto trattamenti mirati e più accurati, tali da permettere alle persone di vivere più a lungo e, soprattutto, meglio. L’allungamento dell’aspettativa di vita è, infatti, un risultato positivo se con esso cresce la frazione di anni da trascorrere in salute, con un incremento degli outcome sociali e un minore spreco di risorse sanitarie e denaro della collettività. In buona sostanza tutto ciò è incluso nell’ambizioso obiettivo a cui la medicina ha sempre aspirato, ma che può essere realizzato solo con un approccio “sartoriale”.
Le premesse sono dunque esaltanti ma, in termini concreti, restano dei nodi da sbrogliare: in prima istanza servono le infrastrutture entro cui tradurre la medicina di precisione in un servizio fattivamente a disposizione dei cittadini, in secondo luogo serve un’educazione culturale continua - a medici, pazienti e sviluppatori di farmaci - su che cosa si intenda in maniera concreta per “medicina di precisione”.
Al di là degli esempi, un’accurata definizione consiste in “un modello medico che sfrutta la caratterizzazione dei fenotipi e dei genotipi dell’individuo (ad esempio, profili molecolari, dati di esami strumentali e sullo stile di vita) per definire la strategia terapeutica più adeguata ad ogni singolo paziente al momento opportuno, oppure per determinare la predisposizione alle malattie o, ancora, per mettere in atto misure di prevenzione tempestive e specifiche”. Negli ultimi vent’anni la percentuale di trattamenti basati su approcci di questo genere è cresciuta considerevolmente: alla radice di ciò si trova una crescente disponibilità di dati - derivanti dai progressi della genomica e delle tecnologie digitali che hanno stabilito i limiti della medicina tradizionale. Un altro elemento di spicco è la diversità delle informazioni collezionate: genomica e farmacogenomica consentono di analizzare il DNA per individuare varianti che influenzano la risposta ai farmaci, trascrittomica, proteomica e metabolomica permettono di osservare l’attività biologica dei sistemi cellulari, l’epigenetica studia le modificazioni legate all’ambiente e agli stili di vita, mentre la bioinformatica e l’intelligenza artificiale integrano tutte le informazioni precedenti per supportare le decisioni cliniche. Attraverso le varie tecnologie elencate è stato possibile prevedere la risposta ai farmaci, identificare i pazienti a rischio di effetti collaterali e scegliere trattamenti mirati in base alle caratteristiche molecolari della malattia. “La medicina di precisione non è un lusso per pochi, ma un diritto per tutti”, afferma Robert Nisticò, Presidente di AIFA. “È il modo più etico ed efficace di curare, perché consente di evitare trattamenti inutili e mette davvero al centro la persona”.
Tuttavia, affinché essa si realizzi a pieno è necessario superare alcuni ostacoli che ancora ne limitano le potenzialità, a cominciare dagli elevati costi di produzione delle terapie mirate e dei test genetici. Le tecniche di Next Generation Sequencing (NGS) permettono di formulare diagnosi precise in tempi molto rapidi e, di conseguenza, accedere a trattamenti mirati, che hanno sì costi di produzione più elevati dei farmaci di sintesi ma, a differenza di questi, possono essere somministrati una sola volta, azzerando la necessità di ricorrere in cronico ad altre molecole oppure ai ricoveri nelle terapie intensive. Il sequenziamento del genoma o dell’esoma (la parte codificante del genoma) si effettua a costi accessibili, rendendo concreta la possibilità di una diagnosi di precisione a cui far seguire una gestione clinica del paziente ritagliata sulle sue personali necessità. Perciò, più efficace e di maggior qualità. Tuttavia, a supporto di questi concetti servono studi clinici ed economici, multicentrici, finalizzati all’analisi dei dati e alla valutazione dei costi; così da far capire, numeri alla mano, il reale vantaggio di una medicina di precisione sui cui impostare percorsi solidi che la rendano omogeneamente accessibile su tutto il territorio nazionale. Poiché la disomogeneità di accesso e la difficoltà di interpretazione dei dati permangono nel dossier come due limiti da vincere per far prevalere il cambiamento, specialmente in Italia - uno dei Paesi più vecchi dell’area europea - in cui circa il 24% della popolazione ha più di 65 anni.
Nel nostro Paese circa il 40% della popolazione soffre di almeno una malattia cronica, e il 20% di due o più. Le patologie più diffuse tra gli over 65 sono l’ipertensione arteriosa (28,8%), i disturbi tiroidei (17,1%), l’osteoartrosi (15,0%), il diabete di tipo II (7,9%), le malattie ischemiche del cuore (4,1%) e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (2,7%). Condizioni che necessitano dell’assunzione concomitante di più farmaci - un fenomeno noto come “politerapia” e considerato una delle più ardue sfide cliniche e sociali del nostro tempo. La politerapia è, infatti, strettamente collegata alla cosiddetta prescrizione a cascata, secondo cui un farmaco viene prescritto per curare l’effetto collaterale di un altro, innescando un circolo vizioso che porta il paziente ad assumere sempre più medicinali. Gli anziani al di sopra degli 80 anni sono i più vulnerabili a questo fenomeno dal momento che la loro fisiologia indebolita rende più difficile metabolizzare e smaltire i farmaci. “Non possiamo più permettere che la politerapia rappresenti una condanna per gli anziani”, evidenzia Nisticò. “La sfida è prescrivere meglio, non di più, utilizzando le informazioni genetiche e cliniche per evitare rischi inutili”. In questo scenario, secondo il dossier AIFA, trova giusta collocazione la prescrittomica, una disciplina che applica i principi della medicina di precisione alla gestione delle terapie farmacologiche, con l’obiettivo di ottimizzare le prescrizioni e ridurre le interazioni tra farmaci. Essa si configura come un ponte tra la conoscenza dei geni e la pratica clinica quotidiana, consentendo così di superare la medicina per tentativi e offrire cure più sicure, soprattutto ai malati fragili.
Ultimo aspetto - ma non per importanza - considerato dal dossier AIFA è l’analisi di un ambito in cui la medicina di precisione è già realtà: l’oncologia, tanto che si parla anche di oncologia di precisione. Per decenni la chemioterapia ha rappresentato il presidio d’elezione contro il cancro, colpendo indiscriminatamente cellule tumorali e sane, con effetti collaterali a volte anche significativi. Le terapie mirate, invece, riconoscono e bloccano specifici meccanismi molecolari del tumore, risultando più selettive e meglio tollerate. Il tumore del polmone non a piccole cellule e il cancro alla mammella sono solo due esempi di patologie che hanno vissuto a pieno tale rivoluzione: nel caso del tumore al polmone l’immunoterapia ha donato nuove speranze ai malati, anche nelle fasi più avanzate, mentre gli anticorpi monoclonali anti-HER2 hanno stravolto la prognosi del carcinoma mammario HER2-positivo. Allo stesso tempo, si sono moltiplicati i farmaci approvati dagli enti regolatori basati sulla ricerca di mutazioni specifiche e sono state elaborate nuove strategie basate sulla combinazione di anticorpi monoclonali e agenti citotossici, capaci di veicolare il principio farmaceutico direttamente alle cellule tumorali, riducendo l’impatto sui tessuti sani. Infine, l’avvento dei vaccini terapeutici, attualmente ancora nelle fasi di sviluppo, mira ad addestrare il sistema immunitario a riconoscere e colpire selettivamente le cellule tumorali. “In oncologia la medicina di precisione è già realtà, ma richiede un cambio di paradigma”, osserva Nisticò. “Dobbiamo passare da una visione basata sull’organo a una basata sulle caratteristiche molecolari della malattia”. Anche in questo caso esistono delle sfide da superare, collegate alla capacità di mutazione del tumore, al rapporto costo-beneficio dei farmaci ed alla possibilità dei pazienti di accedervi - attraverso la scelta dei biomarcatori su cui elaborare i testi diagnostici avanzati.
Guardando al futuro, il dossier evidenzia il ruolo crescente dell’intelligenza artificiale e della bioinformatica, che permetteranno di sviluppare modelli predittivi sempre più accurati e di integrare dati clinici, genetici e ambientali. Tra le prospettive più innovative vi è il passaporto farmacogenomico, una carta d’identità genetica del paziente che potrebbe accompagnarlo per tutta la vita. “È una sfida che richiede governance, equità e responsabilità nell’uso dei dati”, conclude Nisticò. La medicina di precisione offre la possibilità di tagliare traguardi complessi attraverso un percorso in linea con obiettivi di costo ed efficacia; essa dunque non è solo un’evoluzione scientifica, ma incarna un cambiamento strutturale e culturale che coinvolge l’intero sistema sanitario. La sfida è renderla accessibile, equa e sostenibile, trasformando l’innovazione in un beneficio concreto, alla base di una sanità più efficace, sostenibile e realmente su misura per ogni cittadino.
