Luca Pani: “Senza un nuovo approccio alla valutazione delle terapie innovative, alcune di esse potrebbero non raggiungere mai i pazienti e altre rischiano di essere ritirate dal mercato”
“Nuovi modelli per la valutazione dei medicinali specializzati: oltre il convenzionale Health Technology Assessment (HTA) e il pricing” è il titolo della recente review pubblicata sulla rivista Clinical Drug Investigation a firma di Luca Pani - Ordinario di Farmacologia e Farmacologia Clinica presso l’Università di Modena e Reggio Emilia e Ordinario di Psichiatria Clinica presso l’Università di Miami, nonché ex Direttore Generale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e membro dei Comitati CHMP e SAWP dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) – e di Karin Becker. Il prof. Pani fa il punto sul valore delle terapie avanzate il cui impatto sulla vita dei pazienti - e sui Servizi Sanitari - va considerato in maniera attenta e con lungimiranza.
Quelli che abbiamo imparato a riconoscere come Prodotti Medicinali di Terapie Avanzate (ATMPs, Advanced Therapy Medicinal Products) comprendono la terapia genica, la terapia cellulare e i prodotti di ingegneria tessutale. Ognuno dei farmaci rientranti in queste categorie non scaturisce dal classico percorso di sintesi chimica da cui provengono gli antinfiammatori o certe molecole usate in oncologia bensì nasce dai geni e dai tessuti dei pazienti stessi. Le terapie avanzate sono farmaci vivi, progettati leggendo la carta d’identità di una data malattia, e capaci non tanto di trattare le manifestazioni sintomatiche ma curare all’origine il problema. Spesso anche con una sola somministrazione.
PROSPETTIVE A LUNGO TERMINE: ANDARE OLTRE IL CRITERIO COSTO-BENEFICIO
“Il percorso di valutazione delle terapie avanzate non può essere per forza lo stesso dei farmaci classici”, spiega il prof. Luca Pani. “Il miglioramento delle prestazioni degli screening precoci e la riduzione dei tassi di abbandono nelle fasi di sviluppo clinico dei nuovi farmaci stanno determinando un più rapido sviluppo nel settore farmaceutico perciò da un lato è previsto che in tempi celeri siano pronte nuove terapie avanzate e dall’altro si stima che le tempistiche di accesso al mercato di tali terapie saranno più brevi”. Ad oggi, infatti, sono 12 le terapie avanzate approvate in Europa ma tante altre sono in attesa di approvazione da parte delle Autorità di regolamentazione e l’aspettativa è alta per quante sono considerate terapie salvavita. “L’efficacia clinica e l’impatto economico di queste terapie cambiano radicalmente nelle fasi successive all’approvazione e alla commercializzazione”, afferma Pani dalle pagine della rivista Clinical Drug Investigation. “Di conseguenza, i metodi tradizionali per l’analisi costo-efficacia potrebbero non essere appropriati in situazioni nelle quali è opportuno considerare un’ampia gamma di criteri al fine di supportare al meglio la valutazione delle tecnologie sanitarie. In particolare, per far emergere il risparmio in termini di costi rispetto ai tradizionali standard di cura è opportuno ricorrere a valutazioni dei dati real-world (RWD, Real World Data)”.
ACCESSIBILITA’ E VALUTAZIONI ECONOMICHE
La distanza che si crea tra le decisioni delle Autorità regolatorie sulle coorti di pazienti che delle terapie avanzate possono beneficiare e la disponibilità economica di chi le deve rimborsare concorre a sollevare un problema di accessibilità: infatti, capita che gli ATMP rischino di essere approvati solo in alcuni Paesi e questo può rendere complicato l’accesso ai pazienti. Inoltre, bisogna far in modo che un farmaco innovativo possa rimanere sul mercato e ciò significa favorire una riduzione dei costi di produzione (anche attraverso sufficienti investimenti in ricerca), valutando per alcuni di essi la possibilità di adottare più di un indicazione d’uso. “Se il pacchetto di dati necessario per la valutazione costo-efficacia di una terapia avanzata non è abbastanza robusto, l’accesso al mercato può fallire e il prodotto rischia di essere ritirato dal commercio dal momento che mantenerlo costerebbe più che ritirarlo. È stato il caso di Glybera, terapia genica approvata per il trattamento del deficit familiare di lipasi lipoproteica e prima terapia avanzata autorizzata al commercio in Europa”, aggiunge il prof. Pani. “Prendere in considerazione solo il costo iniziale di un trattamento e soffermarsi sui benefici a breve termine, più ancora che su quelli a lungo termine, penalizza le terapie avanzate per le quali i vantaggi a lungo termine rappresentano il vero punto di forza”.
Gli attuali sistemi di valutazione - spesso imperniati sui risultati degli studi clinici randomizzati - faticano a cogliere questo aspetto dal momento che il divario tra i dati necessari all’approvazione del farmaco e quelli per la costruzione di una valutazione HTA è enorme. “Collegare i dati di efficacia e sicurezza a database di dati real-world potrebbe rappresentare una prima soluzione per accorciare tale distanza”, suggerisce Luca Pani. “Perché metterebbe in evidenza il valore aggiunto delle terapie avanzate nell’evitare i costi - anche di ospedalizzazione - altrimenti ascritti al sistema di cura tradizionale. Inoltre, la raccolta di dati real-world ha un valore unico nel dimostrare l’efficacia di una terapia a lungo termine. Infine, potrebbe orientare in maniera sensibile lo sviluppo di questa tipologia di terapie”. Una proposta che guarda anche alle terapie digitali considerate una fonte di informazioni non solo ricca ma anche flessibile e dinamica.
NUOVI MODELLI DI PAGAMENTO
Per finire, occorre riflettere su nuove formule di pagamento per l’inserimento delle terapie avanzate nell’elenco dei farmaci rimborsabili dai vari Servizi Sanitari Nazionali (SSN). Il percorso necessario per stabilire il prezzo e le condizioni di rimborso di un farmaco come Strimvelis, terapia genica per l’ADA-SCID, è stato tra i più rapidi che si siano mai visti per l’Italia e l’adozione da parte dell’AIFA del “payment at results” per le terapie a base di cellule CAR-T è stato un passo unico per il SSN italiano.
Tuttavia, urge lavorare sui nuovi modelli di pagamento fra cui lo schema del rimborso condizionato, che prevede la concessione temporanea di un rimborso in maniera subordinata alla raccolta di nuovi dati e ad un’ulteriore revisione delle prove, consentendo future rinegoziazioni di prezzo. “Un’ulteriore proposta è quella di stabilire dei fondi dedicati agli ATMP per consentire ai Servizi Sanitari di avere i mezzi necessari ad investire in essi, offrendo benefici a lungo termine ai contribuenti”, spiega il prof. Pani. “Anche il modello di ‘prezzo in tre stadi’ potrebbe rappresentare una proposta interessante in quanto suggerisce il ricorso a un sistema a più livelli in base al quale i prezzi variano nell’arco di periodi di tempo stabiliti. Nella prima fase, quando i dati sono limitati, un prezzo basso potrebbe fungere da incentivo a proseguire gli studi di efficacia, aumentando gli investimenti e sfruttando modelli in real-word evidence. All’arrivo dei nuovi dati, il prezzo del farmaco può essere adeguato. Il prezzo rimane più alto per un periodo di tempo necessario a garantire all’investitore un rendimento sufficiente, prima di diminuire nuovamente con l’introduzione di prodotti concorrenti migliori, garantendo in tal modo il successo a lungo termine del farmaco”.
L’aumento di prezzo della fase intermedia potrebbe non essere gradito a chi per anni ha pagato un costo inferiore per un dato prodotto perciò si è pensato anche a un modello di ‘prezzo in due stadi’. “In questo tipo di modello, i prezzi dei farmaci potrebbero essere tarati sulla base delle evidenze presenti al momento del negoziato e successivamente alzati o abbassati, con un livello di adattamento basato sulla robustezza dei dati real-world”, conclude Luca Pani. “Se i benefici dichiarati non saranno raggiunti, il costo in eccesso sarà restituito oppure verrà confermato. In ogni caso la scelta del modello di prezzo deve essere all’insegna della flessibilità e deve considerare sia l’incertezza iniziale che la possibilità di rivedere i dati di efficacia nel lungo periodo”. Solo guardando in prospettiva si può arrivare a conoscere il valore che queste terapie avanzate - esplose nell’ultimo ventennio - ricoprono nella lotta a malattie purtroppo ancora senza soluzione.
