Uno studio pubblicato su Cell descrive la prima applicazione clinica di una terapia sperimentale a base di CAR- NK allogeniche per curare una donna affetta da una gravissima forma di sclerodermia
Su quali elementi cellulari, tra quelli che compongono il sistema immunitario, è possibile far esprimere il recettore sintetico CAR? Con il dilagante successo delle terapie CAR-T la questione relativa all’ingegnerizzazione di tipologie di cellule diverse dai linfociti T sta trovando sempre più spazio, non solo nei laboratori di ricerca ma anche nelle sale dei congressi scientifici dove continuano ad essere presentati (e discussi) i risultati relativi alle CAR-T. Viste le tortuosità produttive, i costi, le tempistiche di lavorazione e, ultime ma non per importanza, le categorie di malati da trattare, le cellule Natural Killer (NK) rappresentano una sfida da accettare, soprattutto nell’ottica di un futuro utilizzo di questi trattamenti contro malattie autoimmuni gravi fra cui il lupus eritematoso sistemico (LES) e la sclerodermia.
CAR-T E MALATTIE AUTOIMMUNI: NUMERI A SFAVORE
Come dimostrano i casi trattati con successo in Germania ed in Italia, le CAR-T hanno già iniziato a riscuotere successi nella lotta alle malattie autoimmuni. D’altro canto, in un pezzo incisivo pubblicato quest’estate su Nature, Heidi Ledford riassume con chiarezza il nodo della questione sulle CAR-T: processi di produzione complessi e costi elevati per un mercato - parliamo di malattie autoimmuni - che interessa un numero di persone cinque volte più ampio rispetto a quello del cancro (principale indicazione per cui le attuali CAR-T sono state approvate dalle agenzie regolatorie statunitensi ed europee).
Sembra una montagna troppo alta da scalare ma, in queste situazioni, esser dotati dell’equipaggiamento giusto fa la differenza: uno dei pregi dell’immunoterapia è, infatti, di potersi adattare a elementi cellulari diversi dai linfociti T, fra cui le cellule NK che hanno già rivelato una certa efficacia contro alcune tipologie di tumore.
I VANTAGGI DELLE CAR-NK
Il primo vantaggio delle cellule NK consiste nella possibilità di essere prelevate da un donatore (le CAR-T in commercio sono tutte autologhe, cioè prodotte a partire da materiale ottenuto da uno specifico paziente e unicamente a questi poi destinate). Sfruttare le cellule allogeniche permetterebbe di contrarre i costi e i tempi della produzione, aprendo la strada alla commercializzazione di trattamenti immunoterapici specifici per pazienti con malattie autoimmuni pluriresistenti agli attuali standard di cura.
Un recente studio, pubblicato sulla rivista Cell da un team di immunologi e biotecnologi dello Changzheng Hospital presso la Naval Medical University di Shanghai, descrive la prima applicazione clinica di una terapia sperimentale basata sull’ingegnerizzazione di cellule NK per curare una donna affetta da una gravissima forma di sclerodermia.
QN-139b: LA TERAPIA DESTINATA A UNA PAZIENTE RESISTENTE AI FARMACI
La donna conviveva da oltre vent’anni con la sclerosi sistemica che aveva cominciato a manifestarsi ad appena 16 anni con il cosiddetto fenomeno di Raynaud: il pannello degli esami dell’autoimmunità aveva messo da subito in rilievo una forte positività agli anticorpi anti-ENA Scl-70, frequentemente associati a questa patologia. Nel giro di alcuni mesi altri sintomi (eritema progressivo, ispessimento della cute, dolori articolari) avevano cominciato a presentarsi rendendo necessario il ricorso nel tempo a terapie via via più aggressive (metilprednisolone, ciclofosfamide, idrossiclorochina, metotrexate, mofetil micofenolato e anche tocilizumab) ma senza miglioramenti di sorta. Le sue condizioni sono peggiorate nel tempo con la presenza di fibrosi a livello del miocardio, un fattore associato a una prognosi infausta.
La paziente aveva perciò le caratteristiche (e l’interesse) per sottoporsi alla sperimentazione - inquadrata come programma ad uso compassionevole - con il trattamento rinominato QN-139b, nome in codice con cui sono state definite le cellule CAR-NK contro CD19/BCMA. La produzione della speciale versione delle cellule NK ha avuto inizio da cellule staminali pluripotenti indotte (iPSC) che, grazie al sistema di editing Crispr-Cas9 sono state modificate e, successivamente, spinte a differenziarsi in cellule NK. Tali cellule sono state, inoltre, modificate per esprimere il recettore per l’interleuchina-2 (IL-2RF) allo scopo di mantenere alti i livelli di attivazione e persistenza nell’organismo; e sono state dotate di un “interruttore” di sicurezza per limitare i potenziali eventi avversi. Infine, sono state equipaggiate con il recettore di sintesi CAR diretto contro gli antigeni CD19 e BCMA.
A quel punto QN-139b era pronto per passare ai test preclinici in vitro in cui ne è stata confermata la sicurezza e, infine, è stato somministrato alla donna che nel frattempo si era sottoposta a una terapia di linfodeplezione a base di ciclofosfamide e fludarabina.
UN MONITORAGGIO A LUNGO TERMINE
Ma è davvero tutto così semplice? Niente affatto. Dagli studi realizzati sulle CAR-NK contro il cancro è emersa una preoccupazione legata alla sopravvivenza a lungo termine delle cellule all’interno dell’organismo, che sarebbe inferiore rispetto alle CAR-T classiche. Tuttavia, nel caso delle patologie autoimmuni gli studiosi ritengono che un trattamento di questo genere potrebbe essere sufficiente a ridurre in maniera sensibile la produzione di autoanticorpi connessa alle manifestazioni delle malattie autoimmuni, dando modo al sistema immunitario di ricostituire nuovi elementi in grado di produrre anticorpi. La questione su che tipo di linfociti B potrebbero tornare a manifestarsi è il perno delle attuali ricerche: torneranno a produrre autoanticorpi o saranno cellule sane? Gli esiti dei primi studi clinici confermano le remissioni ma ancora molto rimane da vedere prima di emettere un giudizio finale.
Ciononostante la direzione intrapresa pare essere quella giusta e lo dimostra proprio il caso della trentaseienne trattata a Shanghai, in cui le cellule QN-139b sono rimaste attive per un certo tempo. Inoltre, nei sei mesi successivi alla somministrazione della terapia sperimentale QN-139b non sono stati evidenziati eventi avversi quali la sindrome da rilascio delle citochine o la neurotossicità. Si tratta di un risultato non indifferente, accompagnato da un radicale cambiamento a livello del sistema immunitario: le cellule NK sono aumentate e i linfociti B sono stati abbattuti per ricominciare ad essere prodotti a distanza di alcune settimane. La quota di autoanticorpi è scesa vertiginosamente e i nuovi linfociti B sono risultati essere “liberi dalla malattia”.
È stata, infine, riscontrata una contrazione nel tasso di deposizione delle fibre di collagene, cifra distintiva della sclerosi sistemica. I medici hanno osservato una riduzione degli infiltrati infiammatori - confermata anche dalle analisi di immunoistochimica - e hanno effettuato alcune indagini di proteomica scoprendo come la terapia fosse stata in grado di “ripristinare” il sistema immunitario (proteine come ELANE, MMP21 e ADAMTS13, che contrastano la fibrosi, erano aumentate, mentre COL12A1, COL17A1 e COL11A2, che sostengono i processi fibrotici, erano ridotte).
LE RICERCHE SULLE CAR-NK SONO AI NASTRI DI PARTENZA
Appare evidente la necessità di solidi dati di conferma, ma il vantaggio di usare le cellule NK per colpire le sedi di produzione degli autoanticorpi che alimentano patologie autoimmuni come la sclerosi sistemica o il LES è legato all’opportunità di usare cellule da donatore (con la semplificazione dei processi produttivi) senza indurre una reazione di rigetto da parte dell’ospite (poiché non sono dotate dei recettori che mediano il riconoscimento degli antigeni presentati dal complesso HLA da parte delle cellule ospiti). L’idea di usare le CAR-T contro la sclerodermia non è nuova - un paziente affetto da una forma severa è stato trattato con successo in Italia nel contesto di un trial sperimentale presso l’Ospedale di Torrette, parte dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria delle Marche - ma i riscontri sulle CAR-NK sono ancora esigui. Occorrerà procedere in questa direzione che, insieme allo sviluppo di CAR-T in vivo, potrebbe rivoluzionare il settore manifatturiero di questi trattamenti consentendo un più facile accesso ai pazienti.
