Cinque pazienti sono stati trattati con un vettore ideato per ingegnerizzare i linfociti T direttamente nell’organismo. Ottenuti benefici significativi ma accompagnati da importanti eventi avversi
Il costo di una singola infusione di cellule CAR-T può superare i 300.000 euro per paziente. Dietro questa cifra c’è un complesso processo di produzione, che richiede infrastrutture specializzate e settimane di lavorazione. Negli ultimi anni si sta però affermando una strategia alternativa: ingegnerizzare i linfociti T direttamente nel corpo del paziente, sfruttando direttamente i meccanismi biologici che regolano l’attivazione e l’espansione dei linfociti T nell’organismo, anziché ricrearli in laboratorio. In uno studio clinico di fase I riportato a marzo sulle pagine di Nature Medicine, i ricercatori hanno dimostrato per la prima volta la fattibilità di questo approccio contro il mieloma refrattario, ottenendo benefici significativi – 3 remissioni complete e una parziale – in 4 pazienti su 5, accompagnati da effetti avversi transitori, ma di intensità elevata.
CAR-T: EFFICACI MA ANCORA POCO ACCESSIBILI
Portare una terapia CAR-T dal laboratorio al letto del paziente è un percorso tutt’altro che semplice. La produzione di CAR-T ex vivo può costare centinaia di migliaia di euro per singolo trattamento e richiede da una a due settimane di preparazione. Le cellule vengono prelevate tramite leucaferesi, trasportate in infrastrutture altamente specializzate, modificate geneticamente ed espanse, per poi essere reinfuse nel paziente, sottoposto preventivamente a chemioterapia linfodepletiva per favorirne l’attecchimento. Il risultato è che oggi meno del 20% dei pazienti eleggibili riesce effettivamente ad accedere a questa opzione terapeutica.
Negli ultimi anni si sono moltiplicate le strategie per superare questi limiti: da un lato le CAR-T allogeniche “off-the-shelf”, derivate da donatori sani, che riducono tempi e costi ma richiedono modifiche genetiche per contenere il rischio di rigetto; dall’altro protocolli di produzione accelerata, che comprimono la manifattura a pochi giorni, senza però eliminare la necessità di un’ingegnerizzazione in vitro.
CAR-T IN VIVO: UN CAMBIO DI PARADIGMA
Più di recente, è emersa una terza possibilità: generare le CAR-T in vivo, direttamente nell’organismo del paziente.
Questo approccio permetterebbe di ridurre tempi, costi e infrastrutture, ma anche di sfruttare un ambiente fisiologico, potenzialmente più favorevole alla sopravvivenza e alla funzionalità dei linfociti T rispetto alle condizioni artificiali della coltura ex vivo. Le cellule così generate potrebbero espandersi e persistere in modo più naturale.
La generazione in vivo, inoltre, potrebbe ampliare la platea dei potenziali beneficiari, includendo pazienti più fragili, con linfociti T compromessi, e pazienti con patologie autoimmuni – ormai entrate nel mirino delle terapie CAR-T – nei quali le terapie immunosoppressive possono limitarne la disponibilità e funzionalità. La fattibilità di questo approccio è stata dimostrata negli studi preclinici, mentre sono ancora poche le evidenze cliniche, un primo trial per il trattamento delle neoplasie a cellule B è stato avviato in Australia nel 2024.
LO STUDIO CLINICO CONTRO IL MIELOMA MULTIPLO REFRATTARIO
Il trial di Fase I pubblicato su Nature Medicine rappresenta la prima dimostrazione della fattibilità di un approccio CAR-T in vivo in pazienti con mieloma refrattario.
I ricercatori hanno utilizzato ESO-T01, un vettore lentivirale progettato per trasferire specificamente nei linfociti T un recettore CAR diretto contro BCMA, bersaglio chiave nel mieloma multiplo. Una singola infusione endovenosa è stata sufficiente per “riprogrammare” i linfociti T direttamente nel corpo dei pazienti, senza passare per leucaferesi, espansione ex vivo o chemioterapia linfodepletiva.
Il tempo tra arruolamento e trattamento è stato di sole 8 ore: un cambiamento che, se confermato, potrebbe incidere in modo sostanziale sull’accessibilità.
ATTIVITÀ CLINICA E PROFILO DI SICUREZZA
Tra gennaio e marzo del 2025, cinque pazienti, tutti uomini con età mediana di 52 anni e affetti da mieloma multiplo recidivante e refrattario, hanno ricevuto una singola infusione a bassa dose (0,2 × 109 unità di trasduzione), nettamente inferiore rispetto a quelle tipicamente utilizzate nei protocolli ex vivo, ma comunque sufficiente a indurre un’espansione robusta delle cellule CAR-T (fino al 59% dei linfociti T circolanti).
I risultati, seppur su un numero limitato di pazienti, mostrano segnali di attività clinica: quattro su cinque hanno ottenuto una risposta al trattamento, tra cui tre remissioni complete associate a negatività per malattia minima residua entro 60 giorni.
Parallelamente, però, è emersa una tossicità significativa, con eventi avversi gravi in tutti i pazienti. Tra questi, citopenie marcate e sindrome da rilascio di citochine, in alcuni casi di grado elevato. In un caso si è osservata una reazione iperacuta già nelle prime ore dopo l’infusione, con un rapido aumento dei marcatori infiammatori e instabilità cardiovascolare; questo evento ha portato all’introduzione di corticosteroidi profilattici nei pazienti successivi. Un paziente è deceduto durante lo studio, verosimilmente a causa della progressione della malattia (i ricercatori non attribuiscono l’evento al trattamento).
IL RUOLO DEL VETORE VIRALE
La sindrome da rilascio di citochine è uno degli effetti collaterali più comuni associati alla terapia CAR-T, ma in questo caso i ricercatori hanno osservato una risposta “a due tempi”: una prima ondata precoce di citochine (entro 24 ore dall’infusione), verosimilmente legata all’immunità innata e responsabile della forte reazione infiammatoria, seguita da una seconda fase adattativa associata all’espansione delle CAR-T, che raggiungeva il picco intorno al giorno 14.
Questa dinamica suggerisce che una parte degli effetti collaterali – in particolare quelli più precoci – possa dipendere non tanto dalle cellule CAR-T, quanto dal vettore utilizzato in vivo. I lentivirus, infatti, possono attivare in modo significativo l’immunità innata, contribuendo alla risposta infiammatoria osservata nelle prime fasi dopo l’infusione.
LE ALTERNATIVE DI DELIVERY
Per questo motivo, la ricerca si sta orientando verso strategie di trasporto (delivery) alternative. Le nanoparticelle lipidiche, ad esempio, permettono il trasferimento di RNA e quindi un’espressione temporanea del CAR, eliminando la necessità di un vettore virale. Tuttavia, la loro distribuzione nell’organismo dipende in modo critico dalla formulazione: molte tendono ad accumularsi nel fegato, dove vengono captate da epatociti e cellule immunitarie residenti, con il rischio di effetti off-target e tossicità. Ottimizzare il tropismo – cioè indirizzare selettivamente le particelle verso i linfociti T – rappresenta quindi una delle principali sfide per migliorare il profilo di sicurezza di questa piattaforma.
Altri approcci, come l’elettroporazione in vivo, consentono di introdurre materiale genetico “nudo” senza l’uso di vettori, attraverso impulsi elettrici che aumentano temporaneamente la permeabilità della membrana cellulare. Anche in questo caso, però, il limite principale è rappresentato dalla scarsa specificità, con una distribuzione difficilmente controllabile tra diversi tipi cellulari.
Più che una singola soluzione, il campo si sta quindi configurando come un insieme di piattaforme, ciascuna con un diverso equilibrio tra efficacia e sicurezza che stabilirà quali strategie saranno più adatte alla pratica clinica.
